(以下欄位除「部門單位」外皆為必填)

 請輸入以下資料，印出申請表，經辦人簽名並核蓋團報單位戳章後傳真至(02)2368-7119全民英檢組第二科收
團體/機構名稱
部門單位  非必填
經辦人姓名  
職稱  
電話 -   分機   例：02-33651500 分機222          
手機號碼 -   例：0911-123456        
E-Mail  

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郵遞區號  
聯絡地址
例：辛亥路二段170號  
驗證碼
 
驗證碼共5個字元，英文字母不分大小寫。